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Abordagem terapêutica dos distúrbios obstrutivos do sono.

 
 
A forma mais conservadora de tratamento das apnéias do sono e da hipoventilação da obesidade é também a mais bem aceita pelos pacientes. É ainda, considerada a forma mais eficiente de tratamento. Consiste do uso de pressão positiva aplicada as vias aéreas superiores durante o sono, através de máscara nasal ou facial. Atualmente existem diferentes modos de aplicação da pressão positiva nas vias aéreas: a) o modo clássico aplicado à maioria dos pacientes, utiliza pressão positiva contínua por meio de dispositivo apropriado chamado aparelho de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure); b) outro modo, geralmente aplicado aos pacientes obesos hipercapnicos, utiliza pressão positiva em dois níveis, inspiratório e expiratório, por meio de aparelho de BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure); c) por fim, aparelho com ajuste automático dos níveis de pressão positiva denominado de Auto-CPAP constitui uma variante do método clássico ficando reservado a situações mais específicas.



Figura 1: Representação esquemática do aparelho de CPAP. O aparelho funciona com a acoplagem de acessórios indispensáveis ao funcionamento do sistema, a saber: 1) máscara nasal (ou facial, em casos especiais); 2) tubo flexível para conexão da máscara ao aparelho; 3) aparelho de CPAP.

O QUE É O CPAP E COMO AGE SOBRE AS VIAS AÉREAS?

O aparelho de CPAP foi primariamente concebido para tratamento dos distúrbios respiratórios do sono, pelo pneumologista australiano C. E. Sullivan no início da década de 19801. Atua dentro de uma escala de pressão que vai de 0 a 20 cmH2O. Ao longo dos anos  subseqüentes, sua eficácia vem sendo observada no auxilio a resolução de diversos outros problemas respiratórios em adultos e crianças. Aqui, nos restringiremos à descrição do uso do aparelho nas apnéias obstrutivas do sono.

O CPAP possui um mecanismo intrínseco que lhe permite aspirar ar do meio ambiente, filtrá-lo e enviá-lo ao paciente através de tubo flexível (Figura 1). O ar penetra nas vias aéreas, através de máscara nasal, sob pressão fixa, pré-estabelecida para cada paciente. A pressão eficaz situa-se geralmente na faixa de 5 a 13 cmH2O. O ar sob pressão penetrando nas vias aéreas impede o colapso das paredes musculares faringeanas, evitando a ocorrência das apnéias, hipopnéias e de respiração com esforço aumentado produzindo despertares. O aparelho impede também a vibração de outras estruturas moles da faringe, evitando o ronco.

O efeito do CPAP sobre as vias aéreas superiores pode ser representado pelo clássico esquema na  Figura 2.



Figura 2: A figura 2A representa a distribuição da pressão negativa que se desenvolve nas vias aéreas no início da inspiração espontânea em pessoas sem nenhuma obstrução à passagem de ar nas vias aéreas. Nos distúrbios respiratórios do sono, a resistência anormalmente alta das vias aéreas superiores retarda a passagem do ar através destas vias, retardando a anulação da pressão negativa. A persistência momentânea dessa condição promove o colapso das vias aéreas em um ou mais pontos da sua porção susceptível, o canal faringeano (naso, oro e hipofaringe), figura 2B. A figura 2C representa a abertura das vias aéreas através do uso da pressão positiva ofertada pelos equipamentos (CPAP).

ADESÃO AO CPAP

A adaptação do paciente ao aparelho de CPAP constitui, na maioria das vezes, sua única possibilidade de tratamento não invasivo (não-cirúrgico). O uso de CPAP é considerado o tratamento “padrão ouro” para apnéia do sono por vários aspectos entre eles, o de ser não invasivo. Em média os usuários utilizam o apare lho por 4,5 a 5 horas/noite7. Em cada lado da faixa de adesão ao tratamento estão os usuários regulares e os irregulares sendo que, os primeiros constituem 60% do total e consistem de pacientes que usam o aparelho quase todas as noites por 6 horas ou mais; os demais são usuários irregulares com todo tipo de variação no tempo de uso por semana. Adesão ao CPAP significa usá-lo por 6 horas/noite, 6-7 dias/semana.

Graças à considerável melhora dos sintomas relacionados a hipersonolência diurna. Isso favorece uma motivação para o uso regular do aparelho, durante todo o período de sono de todos os dias da semana. Infelizmente, essa ótima adesão não ocorre em todos os pacientes graves. Por alguma razão, alguns poucos pacientes graves, independentemente do índice de massa corpórea, aderem só parcialmente, ou mesmo, não aderem ao tratamento com CPAP, necessitando tentativas com outras modalidades de tratamento que incluem o BiPAP (ver adiante).

A disposição do paciente, para aceitar o aparelho, reduz muito os casos de falha do tratamento e nesse sentido a correta orientação ao paciente quanto às dificuldades e benefícios inerentes ao tratamento é fundamental.

Grande parte dos pacientes com apnéias do sono de grau moderado, e pequena parte daqueles com distúrbio leve, desde que sintomáticos, também apresentam boa adesão. Os sintomas mais capazes de promover dis posição para aderir ao tratamento são: hipersonolência diurna, ou a presença de doença cardiovascular conscientizando o paciente da necessidade do tratamento.

A baixa adesão é nitidamente observada nas seguintes circunstâncias: a) em pacientes jovens; b) em pacientes solteiros com sintomas leves ou moderados; c) nos distúrbios respiratórios do sono, de grau leve; d) nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, subjacente.

ATITUDES RECOMENDADAS PARA FACILITAR A ADESÃO

É possível promover ou melhorar a aceitação do CPAP por meio das seguintes providências:
1) identificando e corrigindo fatores mecânicos removíveis, localizados no nariz ou na faringe;
2) evitando o ressecamento das vias aéreas por meio
de umidificação do ar inspirado e garantido o fechamento da boca durante o sono;
3) promovendo o tratamento de infecções dos seios
da face;
4) corrigindo falhas de ajuste da máscara ao rosto, de modo a evitar vazamentos de ar nos olhos, reação cutânea traumática, deslocamento da máscara com os movimentos corporais no sono;
5) reavaliando a pressão nos casos de dificuldade de
expiração;
6) disponibilizando acesso a consultas especializadas durante as primeiras semanas de tratamento para identificar e corrigir dificuldades de adesão
Alguns problemas relacionados ao uso de CPAP são de difícil solução, como:
a) sono interrompido por ruído proveniente do apare lho com alta pressão
 b) intolerância do cônjuge.

QUAIS OS RESULTADOS ESPERADOS DO TRATAMENTO COM CPAP?

Levando-se em conta que o papel do CPAP é reverter a oclusão e manter a permeabilidade das vias aéreas no sono, fica fácil perceber a extensão do benefício proporcionado à saúde dos usuários dessa for- ma de tratamento. O benefício mais imediato ocorre sobre o estado de sonolência diurna. Este é um sinto- ma comum e debilitante que está presente na maioria dos casos triados para investigação de distúrbio respiratório do sono. Mas o benefício decorrente da supressão das apnéias do sono que se obtém com o CPAP, vai além da restauração da continuidade, da quantidade e da distribuição dos estágios do sono: é garantia de oxigenação normal para os tecidos e órgãos e normalização da produção de catecolaminas. Esses fatores asseguram no mínimo, a parada da progressão de diversos outros mecanismos de ordem neural, humoral, metabólico, trombótico e inflamatório de produção de doenças, incluindo a hipertensão arterial sistêmica que se desenvolve em 30% dos pacientes com síndrome das apnéias obstrutivas do sono.
 
 
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