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Baseado no Artigo: Apneia obstrutiva do sono em crianças

 
 
Resumo
Em crianças, SAOS é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores durante o sono. A prevalência de ronco é elevada e, dependendo da forma como ele é definido, varia entre 1,5% e 15%. O diagnóstico da SAOS, combinando questionários de relatos dos pais e exames complementares, apresenta uma prevalência de 1-4%. A SAOS é mais frequente nos meninos, nas crianças com sobrepeso, de ascendência africana, com história de atopia e prematuridade. Ronco alto e frequente, apneias observadas pelos familiares e sono agitado são os sintomas mais frequentes. O exame físico deve identificar a situação ponderostatural do paciente, avaliar evidências de obstrução crônica das vias aéreas superiores e ainda verificar a presença de alterações craniofaciais. A polissonografia de noite inteira é o exame padrão tanto para o diagnóstico, como para a definição da pressão necessária em equipamentos de pressão positiva e também para a avaliação do tratamento cirúrgico. A hipóxia intermitente e os múltiplos despertares resultantes dos eventos obstrutivos contribuem para as consequências cardiovasculares, neurocognitivas e comportamentais bem descritos nesses pacientes. A adenoamigdalectomia é o principal tratamento para a SAOS em crianças. O uso da pressão positiva nas vias aéreas (CPAP ou Bilevel) é outra opção de uso crescente na população pediátrica.

Definição
Em crianças, SAOS é um distúrbio da respiração que ocorre durante o sono caracterizado por prolongados períodos de obstrução parcial das vias aéreas e/ou por episódios intermitentes de obstrução completa das vias aéreas superiores, o que interfere na ventilação e nos padrões normais de sono. Ela difere em relação ao quadro visto em adultos no que diz respeito a sua fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento. Em crianças, SAOS caracteriza-se por uma sequência de situações que vai desde o ronco primário  passando por resistência aumentada das vias aéreas superiores — um subtipo ou uma variação de SAOS, caracterizado por períodos de aumento da resistência das vias aéreas e de aumento do esforço respiratório durante o sono, que são associados com roncos, fragmentação do sono, sonolência diurna excessiva e redução do desempenho neurocognitivo.

Epidemiologia
Estudos populacionais descrevem uma grande variação (5-35%) na prevalência de ronco noturno em crianças. Essas diferenças ocorrem devido a diferenças de critérios para definir o ronco.(4) Quando o ronco é definido como habitual (> 4 noites/semana), sua prevalênciavaria de 5-12%. Em um estudo em Vinhedo, SP, descreveu-se a prevalência de ronco habitual em 16%. A frequência com que os pais descrevem
presenciar apneias durante o sono varia de 0,2-4%. O diagnóstico de SAOS, combinando questionário e exames diagnósticos, apresenta prevalência de 1-4%. A frequência de SAOS é maior nos meninos, nas crianças com sobrepeso, de ascendência africana, com história de atopia e prematuridade. Apesar de vários autores sugerirem uma maior prevalência da SAOS entre 2-8 anos, idades durante as quais há o maior crescimento adenotonsilar, atualmente não há dados suficientes que apontem
diferenças de prevalência quanto à idade. Além da hipertrofia adenotonsilar,fenda palatina, malformações craniofaciais, algumas síndromes genéticas, doenças neurológicas, dentre outras, estão associadas com uma maior prevalência de SAOS. A obesidade, a exemplo dos adultos, tem sido implicada na fisiopatologia de SAOS em crianças.

Quadro clinico

A identificação de ronco habitual (≥ 4 vezes/semana), apneias observadas pelos familiares e sono agitado sugerem a possibilidade de apneia do sono. Entretanto, outros sintomas podem ser observados, como agitação, sudorese profusa, alterações do comportamento, alterações do aprendizado e, mais raramente, sonolência excessiva. Os principais sinais e sintomas associados a SAOS em crianças são:
•    Noturnos: Ronco habitua (>4 noites/semana), Paradas respiratórias
Observadas, Desconforto respiratório, Agitação, Sudorese profusa, Cianose/palidez.

•    Diurnos: Hiperatividade, falta de atenção, Agressividade, Sonolência excessiva, Problemas de aprendizado, Respiração oral

Exames complementares
A polissonografia realizada em laboratório do sono é o exame padrão tanto para o
estabelecimento do diagnóstico como para o controle do tratamento, quando indicado. O exame constitui-se em uma monitorização não invasiva de diversos parâmetros e deve ser realizado durante o sono espontâneo e noturno. O diagnóstico polissonográfico de SAOS é feito quando o índice de apneia obstrutiva for > 1 evento/h de sono, associado a Dessaturação da oxi-hemoglobina (< 92%). Outro parâmetro
que é utilizado para o diagnóstico em polissonografia pediátrica é a capnografia, com
valores de pico de CO2 exalado > 53 mmHg,que são considerados alterados. Recentemente, a Academia Americana de Medicina do Sono, em sua publicação sobre escore do sono e dos eventos associados, recomendou a utilização do percentual de tempo com CO2 > 50 mmHg (aferido por capnografia ou PaCO2 transcutâneo)
superior a 25% do tempo total de sono como critério para hipoventilação. Apesar das dificuldades quanto à classificação de gravidade em crianças, sobretudo pela falta de uniformização nos estudos destinados à definição de parâmetros, valores de referência podem ser utilizados. Recomenda-se a consulta ao manual da Academia Americana de Medicina do Sono. O critério utilizado para adultos (IAH >
5 eventos/h) pode ser utilizado em adolescentes a partir dos 13 anos. Os estudos domiciliares com equipamentos portáteis têm sido utilizados ocasionalmente em crianças. Devido ao custo elevado da polissonografia, outros métodos simplificados
de diagnóstico, como gravação em vídeo e oximetria noturna, foram avaliados. Entretanto, esses apresentam baixa especificidade e não excluem a necessidade da polissonografia. Estudos de polissonografia diurna (sonecas) em crianças > 1 ano subestimam a presença e a gravidade de SAOS. Atualmente, recomenda-se a polissonografia diurna (com aproximadamente 3 h de duração) apenas para lactentes. Para a identificação de condições predisponentes, recomenda-se a realização de radiografia de cavum, nasofibrolaringoscopia ou fluoroscopia das vias aéreas superiores, quando indicado, e ressonância magnética cerebral ou TC na suspeita de malformações ou massas no sistema nervoso central. A realização de ecocardiografia com ênfase para as cavidades direitas e a identificação de sinais sugestivos de elevação da pressão em artéria pulmonar são recomendadas.

Consequências
As principais consequências de SAOS em crianças incluem distúrbios comportamentais,
déficit de aprendizado, hipertensão pulmonar e prejuízo do crescimento somático. Apesar de adultos com SAOS terem maior risco de morbidade e mortalidade cardiovascular, só recentemente relatou-se que crianças com SAOS apresentam elevação da pressão arterial noturna, hipertensão arterial sistêmica diurna e mudanças da geometria e da função do ventrículo esquerdo, assim como alterações endoteliais. Além disso, crianças com SAOS apresentam ativação mantida do sistema nervoso simpático, inflamação sistêmica e alteração no metabolismo dos lipídeos, levando ao início e à propagação de processos de aterogênese. Diversos relatos já descreveram a associação de SAOS com hiperatividade, falta de atenção, agressividade e comportamento opositor. Atualmente já existem fortes evidências que SAOS em crianças está associada com prejuízos na atenção, no comportamento, na regulação
de emoções, no desempenho acadêmico e no estado de alerta. Também há evidências que SAOS tem algum efeito no humor, habilidades de expressão linguísticas, percepção visual e memória. Os mecanismos que levam a essas alterações parecem estar relacionados à interação de hipóxia intermitente, hipercapnia, despertares frequentes e variações nas pressões intratorácicas. Em crianças com doenças que levam a hipóxia crônica, como SAOS, cardiopatia congênita ou doença pulmonar crônica, também foram demonstradas alterações comportamentais.

Tratamento
Diferentemente do adulto, o tratamento de SAOS na criança é, uma vez identificada a
presença de hipertrofia de adenoide e/ou de amígdalas, até o momento, cirúrgico. Entretanto é fundamental o acompanhamento do paciente após a cirurgia, uma vez que a recorrência de obstrução pode ocorrer.  As opções de tratamento para SAOS na
criança :
•    Manejo clínico: Tratamento de rinite alérgica, Pressão continua positiva na via aérea (não invasiva) - CPAP ou Bilevel, Redução de peso para os pacientes obesos, Tratamentos com ortodontia e ortopedia facial
•    Tratamento cirúrgico: Adenoamigdalectomia, Cirurgias ortognáticas(nas crianças com malformações craniofaciais), Traqueostomia em casos individualizados
 
 
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